I controlli da fare

Le indagini sullo stato di salute dei reni possono essere suddivise in più livelli:
un primo livello che definiremo di base, un secondo livello che definiremo intermedio e un terzo livello che definiremo avanzato.


PRIMO LIVELLO
Il primo livello rientra chiaramente negli screening della medicina di base e del medico di medicina generale. Questo livello, dopo i 50 anni se non ci sono altre patologie e sempre in caso di diabete, ipertensione o se ci sono altre comorbidità importanti, dovrebbe rientrare automaticamente negli esami cosiddetti di “controllo” molto più spesso di quegli esami che individuano fattori di rischio, mentre trovare un esame delle urine alterato oppure la creatinina elevata rappresenta già uno stato di malattia che impone determinate misure terapeutiche e attenzione sui dosaggi dei farmaci e stili di vita.

 1. Esame delle urine

È un’analisi che valuta:

• L’aspetto delle urine colore, aspetto, odore
• Le caratteristiche fisiche dell’urina come il peso-specifico (Indica la capacità del rene di concentrare le urine, valori bassi possono essere un indice di alterata funzione renale;

• Componenti chimiche:
  • Proteine. La presenza di proteine nelle urine indica generalmente un danno renale ed è un elemento che bisogna comunque indagarne la natura,
  • Glucosio. La presenza di glucosio nelle urine pone il sospetto di diabete mellito. A volte può essere espressione di una alterazione del riassorbimento tubulare del glucosio ma che non ha una reale valenza patologica.
  • Chetoni. La presenza di chetoni può essere indicativa di diabete mellito non ben compensato o la conseguenza del digiuno prolungato.
  • Bilirubina. La presenza di bilirubina nelle urine è di frequente riscontro nei pazienti affetti da malattie del fegato con auemnto della concentrazione plasmatica di bilirubina.
  • Nitriti ed Esterasi leucocitaria. I nitriti nelle urine sono il prodotto dell’attività batterica e sono un indizio d’infezione delle vie urinarie. Allo stesso modo la presenza di esterasi leucocitaria è verosimilmente espressione di infezione batterica in atto.
  • Emoglobina. La presenza di emoglobina oppure di mioglobina indicano problematiche diverse ma in entrambi i casi è bene approfondire la ragione della loro presenza. L’emoglobina può essere indicativa di glomerulonefriti, calcolosi, tumori renali o delle vie urinarie oppure di infezioni, o anche di malattie del sangue; mentre la mioglobina è espressione di danno muscolare. In entrambi i casi è consigliabile consultare il proprio medico per un’opportuna diagnosi.

 

• Analisi microscopica del sedimento urinario dopo centrifugazione per ricercare la presenza di:
  • Cristalli - Sali di calcio, fosforo, ossalato, cistina, farmaci, struvite, ecc che in seguito al processo di concentrazione delle urine nel passaggio attraverso i tubuli renali precipitano sottoforma di cristalli, che poi aggregandosi fra di loro possono formare i calcoli renali;
  • Cilindri - aggregati proteinacei oppure globuli rossi, o globuli bianchi, o misti che si formano nei tubuli renali ripetendo la forma come uno stampo. Sono molto spesso indice di un danno renale in atto e devono spingere ad effettuare ulteriori indagini.
  • Globuli Rossi sono espressione di diverse condizioni cliniche e possono indicare patologie molto diverse fra di loro come ad esempio glomerulonefriti acute o croniche, calcolosi, tumori renali o delle vie urinarie, infezioni o malattie autoimmuni sistemiche
  • Globuli Bianchi (leucociti) la loro presenza nelle urine è indice di infezione delle vie urinarie.
  • Batteri e/o Lieviti e/o ife fungine - indicano in genere la presenza di un’infezione in corso.
  • Cellule Epiteliali – nella maggior parte delle volte non indicano una malattia renale, esse possono essere comunemente presenti nel sedimento urinario per esfoliazione delle cellule che rivestono le vie urinarie. Tuttavia, quando presenti in forma elevata può essere indizio di infezione delle vie urinarie o di calcololosi.

  2. Creatinina e valutazione della funzione renale (capacità di filtrazione)

Il dosaggio della creatinina nel sangue (creatininemia) è il test più semplice e a basso costo per avere una stima della funzione renale.
La creatinina è una sostanza che deriva dal metabolismo muscolare ed è eliminata esclusivamente dai reni con le urine. Ne consegue che la sua concentrazione nel sangue è un parametro che se usato con alcuni accorgimenti è indubbiamente un indice di funzione renale.
Quali sono questi accorgimenti che bisogna usare affinché essa possa essere usata, ancorché con qualche accorgimento, come espressione della funzione renale:

1. Essendo un prodotto del catabolismo dei muscoli la sua concentrazione nel sangue, dipenderà oltre che dall’efficienza dell’eliminazione anche dall’entità dalla produzione, cioè maggiori masse muscolari produrranno più creatinina. Ne consegue che per determinato livello di funzione renale la sua concentrazione nel sangue sarà maggiore o minore a seconda delle masse muscolari.
2. L’età comporta una riduzione parafisiologica della funzione renale ne deriva che se non teniamo conto di questo elemento potremmo etichettare come malata una persona che è solo anziana e i reni sono stati coinvolti nello stesso processo di invecchiamento (come il cuore, i polmoni, ecc.) della persona.

 Mettendo insieme questi due aspetti è evidente che alla semplice concentrazione della creatinina devono essere introdotti dei fattori correttivi che tengano conto degli aspetti prima menzionati.
Quindi quando si utilizza la creatininemia come stima della funzione renale (quella che dai nefrologi viene chiamata funzione renale stimata - eGFR degli autori anglosassoni) bisogna anche considerare l’età e le caratteristiche antropometriche come il peso, superficie corporea, massa grassa e massa magra se di origini caucasiche o africane, oppure ancora orientali.
Negli anni sono state proposte diverse formule: la formula di Cockcroft e Gaul del 1976 che tiene conto di peso, età e sesso e creatininemia, alle più recenti formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) e la successiva CKD-EPI che tiene conto anche di altri elementi.
Queste formule sono largamente usate nella pratica clinica e sono facilmente reperibile su internet.
Chiaramente esistono metodi alternativi e più affidabili per la valutazione della filtrazione glomerulare (VFG o GFR degli inglesi) ma ne faremo cenno negli esami di livello intermedio/avanzato.
Tuttavia, nella valutazione di screening i valori di GFR stimato con una delle formule accennate permette la costruzione di una griglia di gravità della malattia renale e della sua probabilità di evoluzione.


  3. Proteine Urinarie (proteinuria) Il terzo parametro di capitale importanza per uno screening di valutazione della funzione renale di primo livello è la proteinuria, cioè la perdita urinaria di proteine.
Normalmente, nel filtrato glomerulare, cioè nella preurina, possono esserci delle piccole quantità di proteine di peso molecolare inferiore a quello dell’albumina, polipeptidi e aminoacidi. Questi vengono riassorbite nel primo tratto dei tubuli renali e, dopo alcuni passaggi metabolici, ritornano nella circolazione ematica generale.
In realtà in alcune persone, soprattutto se l’esame viene seguito dopo attività fisica intensa si possono riscontrare piccole quantità di albumina, dell’ordine di qualche decina di milligrammi nelle 24 ore. Senza per questo implicare una reale ed evolutiva malattia glomerulare renale.
La proteinuria può essere valutata sia come contenuto totale nelle urine di 24 ore (valore massimo normale 150-200 milligrammi/24 ore, con albuminuria non superiore al 10%).
Ovviamente questo metodo di valutazione comporta il la necessità di effettuare una raccolta urinaria di 24 ore. È possibile valutare la proteinuria in rapporto all’escrezione urinaria di creatinina in un campione urinario estemporaneo, cioè senza necessità di effettuare la raccolta delle urine di 24 ore. La validità di questo metodo si basa sul fatto che misurando solamente la concentrazione delle proteine in un campione estemporaneo di urina (cioè non di 24 ore) potremmo avere una idea sbagliata perché risentirebbe direttamente dal grado di concentrazione delle urine, rapportandola alla creatinina (la cui produzione dal metabolismo muscolare è relativamente costante),  introduciamo un fattore di correzione per il diverso grado di concentrazione delle urine in quel tempo in cui effettuiamo la raccolta urinaria.
In condizioni normali questo rapporto (albuminuria/creatininuria) è inferiore a 3.5 mg/mmol nelle donne è inferiore a 2.5 negli uomini; se compreso fra 3.5 e 35 mg/mmol per le donne  e fra 2.5 e 25 negli uomini si parla di microalbuminuria; se superiore a 35 e a 25 mg/mmol donne e uomini rispettivamente si parla di albuminuria.
Questo metodo di valutare la proteinuria è molto usato soprattutto nelle fasi di screening per i pazienti affetti da diabete oppure ipertensione. È un metodo molto sensibile e permette di evidenziare e dare il giusto peso anche a proteinurie apparentemente molto basse.
 
Questi 3 parametri: esame urine, creatina e proteinuria permettono di costruire una griglia per la quantificazione del rischio di progressione della malattia renale. Si tratta di tre esami alla portata di tutti i laboratori e di bassissimo costo.