I reni
La nefrologia è quella branca della medicina interna che si occupa del funzionamento dei reni e delle malattie renali.
Tutti sanno che i reni filtrano il sangue e producono l’urina.
In realtà come ciò avvenga, come questa funzione sia regolata, quali sono i processi attraverso i quali i reni riassorbono la quasi totalità dei liquidi provenienti dal sangue filtrato, come questi processi siano regolati in modo da mantenere costante la composizione corporea è materia oscura per la quasi totalità delle persone.
Non solo, ma i reni producono anche molti ormoni come la renina, l’eritropoietina, ecc. , trasformano la vitamina D nella forma attiva e, a loro volta, sono bersaglio di numerosi ormoni come il paratormone, l’aldosterone, l’ormone antidiuretico (ADH), ecc.
In pratica il nefrologo, cioè lo specialista in nefrologia, studia i reni dal punto di vista anatomico, fisiologico e patologico; egli oltre alle malattie tipicamente renali, si deve occupa di ipertensione, dei disordini dell’acqua, del sale, degli acidi e del metabolismo di tutti gli altri sali (calcio, fosforo, magnesio, ecc. per menzionare quelli più noti); si deve occupare dell’eliminazione dei prodotti di scarto del metabolismo, dell’alimentazione e dell’eliminazione dei farmaci; delle interazioni con le cardiopatie, il diabete e le pneumopatie; ecc. In pratica il nefrologo è un internista, che per la complessità e numerosità delle interazioni che hanno i reni con tutti gli altri organi e apparati deve necessariamente avere una visione ampia su tutta la medicina interna.
Come tutti gli altri organi anche i reni si possono ammalare sia di malattie tipicamente dei reni sia perché coinvolti in malattie di altri organo e apparati. Le malattie renali sia esse primitive o secondarie ad altre malattie, possono essere acute o croniche e comportare la riduzione progressiva della funzione renale fino alla sua perdita completa.
In questo caso il nefrologoè chiamato ad assicurare il supporto alla sostituzione della funzione renale mediante la dialisi e, se non esistono controindicazioni cliniche, alla gestione medica del trapianto di rene.
Purtroppo nella popolazione generale c’è poca consapevolezza delle malattie renali e della loro pericolosità, della diffusione, della necessità di effettuare periodici controlli e dell’importanza della prevenzione.
Sicuramente tutti, e per fortuna, conoscono i valori della pressione arteriosa o della colesterolemia; pochissimi conoscono lo stato di salute dei propri reni.
Eppure da un’indagine effettuata dalla Società Italiana di Nefrologia risulta che
il 6% della popolazione generale italiana ha delle alterazioni renali, magari non necessariamente insufficienza renale, ma sicuramente una condizione meritevole di attenzione al fine di prevenire il peggioramento della filtrazione renale.
In realtà la frequenza con cui si riscontra l’insufficienza renale nella popolazione generale dipende molto dalla fascia d’età e dell’esistenza di altre patologie come il diabete o l’ipertensione, malattie cardiache, aterosclerosi, l’uso di farmaci o sostanze tossiche, ecc . Per esempio nella popolazione d’età superiore a 70 anni essa può raggiungere la prevalenza del 20-25%.
La progressione dell’insufficienza renale viene classificata in 5 stadi, da semplici alterazioni urinarie fino alla perdita completa della capacità di filtrazione. In quest’ultimo caso si parla di uremia “terminale” e bisognerà ricorrere alla terapia sostitutiva della funzione renale tramite la dialisi o il trapianto di rene.
La probabilità di progressione dell’insufficienza renale cronica dipende da molti fattori, alcuni possono essere modificati dallo stile di vita o da specifiche terapie, in altri casi si può tentare di rallentare la velocità di progressione della malattia renale .
Quando la funzione renale comincia a deteriorarsi si assiste all’accelerazione di tutti gli altri processi patologici, per cui patologie come l’insufficienza cardiaca o l’aterosclerosi progrediscono molto più velocemente, il diabete richiede un controllo molto più attento, l’ipertensione necessita di più farmaci per essere controllata.
Un altro aspetto molto importante da tenere presente in presenza di insufficienza renale è l’adeguamento della posologia dei farmaci. Infatti la quasi totalità dei farmaci che assumiamo quotidianamente viene eliminata per via renale. E’ evidente quindi che in caso di insufficienza renale anche l’eliminazione dei farmaci sarà ridotta con effetti di accumulo, sovradosaggio ed effetti tossici.
I reni hanno la forma di un fagiolo sono lunghi circa 3 corpi vertebrali cioè fra l’undicesima vertebra toracica e la seconda-terza vertebra lombare, sono lunghi circa 12 cm, il sinistro è solitamente un po’ più lungo del destro di circa 1cm, il rene destro è situato un po’ più basso del sinistro, sono larghi 6 cm, spessi 3 cm, pesano mediamente circa 150 grammi l’uno negli uomini e 130 nelle donne.
Ogni rene è costituito da circa 1 milione-un milione e mezzo di nefroni, in pratica questi sono le unità strutturali e funzionali dei reni. In pratica ogni singolo nefrone ha tutte le strutture e caratteristiche per poter funzionare, tuttavia, perché i reni possano svolgere al meglio alcune funzioni è indispensabile che ci siano più nefroni vicini funzionanti.
Ogni singolo nefrone è costituita da due strutture:
- Il glomerulo, che è una matassa di piccoli vasi dove avviene la filtrazione del sangue e la formazione della preurina;
- Il tubulo renale, dove la preurina viene completamente rielaborata in relazione alle esigenze dell’organismo
Il volume urinario finale è circa 1 litro al giorno pertanto nel percorso lungo i tubuli vengono riassorbiti circa 174 litri di preurina.
La preurina, rispetto al sangue, non contiene proteine ma per il resto ha all’incirca la stessa composizione del plasma. Quindi si capisce come il lavoro dei tubuli renali e l’estrema selettività dei meccanismi di rielaborazione della preurina durante il suo passaggio nei tubuli, è prerequisito per l’esistenza in vita.
Infatti, insieme ai 174 litri di preurina devono essere riassorbiti circa 600 grammi di sodio, 150 grammi di glucosio, 9 grammi di calcio, 30 grammi di potassio., ecc.
Per avere un riferimento dell’importanza del lavoro dei reni nel mantenere costante la composizione dell’organismo basta considerare che il contenuto corporeo totale di sodio è poco meno di 100 grammi, ne consegue che il riassorbimento tubulare renale è equivalente a 5 volte il contenuto corporeo totale.
È evidente che una riduzione, anche parziale, della capacità riassorbitiva tubulare renale crea delle condizioni di pericolo per la vita. In realtà i tubuli renali sono composti da più segmenti con specializzazioni funzionali diverse e anche di eventuale compensazione di un malfunzionamento di un segmento rispetto ad un altro, per cui le perdite non raggiungono mai valori così elevati da dissipare in una giornata tutto il patrimonio corporeo di sale o altre sostanze. Nella condizione di assenza completa della funzione renale, condizione comunque incompatibile con la vita, non funzionano né i glomeruli né i tubuli per cui non c’è la filtrazione e la formazione della preurina.
Il riassorbimento tubulare è estremamente complesso, estremamente selettivo e inserito in una rete di fattori ormonali e nervosi che possono inibire o stimolare le funzioni tubulari.
I glomeruli ricevono il sangue attraverso delle piccole arterie in parte questo sangue viene filtrato mentre la quota restante fuoriesce dal glomerulo e circola in una fitta rete venosa che avvolge i tubuli renali. Questo sistema permette il recupero di tutto ciò che le cellule dei tubuli renali riassorbono e riportandolo nella circolazione generale: depurato dalle “scorie” da eliminare oppure “arricchito”, nella giusta quantità che serve all’organismo, dalle sostanze da recuperare.
Queste strutture a loro volta sono “immerse” in una struttura di supporto, tessuto connettivo lasso (collagene di tipo I, II, III) che occupa gli spazi compresi fra i glomeruli, i tubuli e i vasi sanguigni. Questo tessuto è meno abbondante nella parte esterna del rene (cioè la corticale) ma aumenta progressivamente procedendo verso l’interno e cioè nella zona midollare. All’interno di questa struttura sono anche inserite delle cellule le cui caratteristiche variano a seconda della zona renale considerata.
Nella corticale e nella midollare esterna predominano un particolare tipo di cellule, i fibroblasti, responsabili della fibrosi che fa seguito ad uno stimolo infiammatorio. Un secondo tipo di cellule meno espresse delle precedenti è rappresentato dai monociti: cellule con proprietà immunologiche di fagocitosi e infiammatorie.
L'interstizio della parte interna, invece, è popolata da cellule specializzate a contatto con le strutture vascolari peritubulari (cosiddetti i periciti) che producono numerose sostanze e in parte la parte non cellulare della matrice stessa.
Anche l’interstizio partecipa alle funzioni renali come il riassorbimento di acqua, e il cosiddetto ricircolo di alcune sostanze come l’urea, il potassio, ecc. funzioni queste che entrano nei meccanismi di regolazione delle funzioni renali.
Chiaramente tute le strutture a cui abbiamo fatto cenno possono ammalarsi: malattie proprie di ognuna delle strutture ricordate (le glomerulonefriti, le tubulopatie, ecc), oppure essere vittime di patologie di altri organi e apparati (malattie oncoematologiche, amiloidosi, insufficienza cardiaca, aterosclerosi, diabete, ecc), patologie congenite e acquisite a carico dei glomeruli oppure dei tubuli oppure ancora malformazioni anatomiche, generative, ecc.
